Total Management of Influenza

12/18にRitz-Carlton大阪でありました。インフルエンザが流行の兆しを見せているところでタイムリーな講演で会場はいっぱいでした。
講演Ⅰは大阪市大呼吸器内科大学院生の吉井直子先生の「葉書アンケートによる大阪府下のインフルエンザ実態調査2013-2014」という演題で約30分発表されました。このアンケート調査には我々も参加したものです。
この講演ではメモする時間がなかったのですが、なるほどと聞かせていただきました。
演題Ⅱは日本臨床内科医会インフルエンザ研究班リサーチディレクターの池松秀之先生でした。タイトルは「ここまで来たインフルエンザ診療」です。
少しだけメモを取っています。一部です。

#最近はアマンタジンは耐性が多く使われない。

#迅速診断キットでは
 発症0−6時間では約84%検出できる(かなり診断できる)
 発症25−36時間では約93%検出できる。(100%ではない)

#2008-2009年はRSVがかなりでた。

#インフルエンザの流行のピークは一般に1-3月

#A型がはやるとB型ははやらない。逆もある。

#主にH1N1(ソ連)、N3N2(香港)、H1N1pdm

#H1N1pdmは年々最高体温が下がっている。

#A型の方がB型より解熱までの時間が短い

#H1N1pdmの方がH3N2より解熱までの時間が短い

#H3N2は高熱が出やすく、肺炎合併が多い。H1N1pdmは高熱が出ないことが多い

#合併肺炎の起炎菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌ブドウ球菌ニューキノロンでの治療がよい。

リレンザ、イナビルは耐性がない。タミフルラピアクタは耐性がある。


Scientific Exchange Meeting in Osaka City Univ.

11月20日の木曜日の夜、シェラトン都ホテル大阪の3Fの「春日の間」で行われました。
2つのSessionがあり、19時から始まりました。
【Session 1】のタイトルは「重症喘息の治療について」でした。
この時の座長は淀川キリスト教病院の副院長である藤原寛先生で、演者は大阪市立大学大学院医学研究科 呼吸器内科の浅井一久先生でした。
メモが取れた範囲で書いておきます。重症喘息―定義、評価、治療に関するERS/ATSガイドライン日本語版 が元になっているようです。
①気道収縮だけでも(炎症がなくても)リモデリングは起こる。
②ここからはYES、Noでの答えることで、ERS/ATSのガイドラインに書かれていることです。
 ・喀痰中の好酸球を調べるのとは有効か?  成人:yes、小児:no
 ・FeNOの測定は? no
 ・抗IgE抗体の使用は? yes
 ・メトトレキサートの使用は? no
 ・マクロライドの使用は? no(耐性菌のことで)
 ・抗真菌剤は? no(ABPAのみyes)
 ・気管支温熱療法 ?
【Session 2】は「気管支喘息におけるペリオスチンに関する最新の知見」で、座長は大阪市立大学大学院医学研究科 呼吸器内科学教授 平田一人先生で、演者はこの分野の第一人者である、佐賀大学医学部分子生命科学講座の出原賢治先生です。難解な内容ですのでメモを取るのが遅れがちで、十分な記録ができていませんが、記録ができた範囲で書いておきます。
①重症喘息の5-10%は吸入ステロイドに抵抗性。しかしその5-10%が医療費の50%。
②ゾレアの有効率は61%ぐらい。またIgEレベルは効果予測につながらない。
 (月に6本使用で3割負担の方は12万円を超える)東京都は補助がでる。
③抗IL-5抗体は、最初喘息には効かないと考えられた。しかし、喘息患者の一部には有効なはず。抹血好酸球 300ml/μg以上なら有効。150ml/μg以下なら無効。
喀痰の好酸球でも同様なことが考えられる。
④抗IL-13抗体は血中ペリオスチン高値では喘息に有効。
⑤抗IgE抗体(ゾレア)はFeNO,抹血好酸球、血中ペリオスチンは高値なら有効。
気管支喘息のメディエーターとしてのペリオスチンの発見について難しいお話がありましたが、記録できていません。
⑦IL-13は気道上皮細胞を粘液産生細胞に分化させる。
ペリオスチンとは、(鄯)細胞外マトリックス蛋白質→細胞の構造維持、線維化に関与           (鄱)マトリセルラー蛋白質→細胞の活性化に関与
             (ペリオスチンの受容体に結合)
⑨Th2型気管支喘息ペリオスチン
 Th2型気管支喘息の特徴
 ・気管支喘息患者の50-70%
 ・好酸球性炎症で多い
 ・気道過敏性(+)
 ・基底膜肥厚(+)
ペリオスチン気管支喘息にとって善玉or悪玉 この結論はまだ。演者は悪玉と考えておられる
ペリオスチンの沈着程度は気管支喘息患者の20年間の呼吸機能低下と相関する。(演者)
ペリオスチン気管支喘息におけるバイオマーカとしての有用性
 ・病変部位から血行移行しやすい
 ・血液濃度が適切 (ペリオスチン  10-90ng/ml)
          (フィブロネクチン 数100㎍/ml)高すぎる
          (サイトカイン  数10pg/ml)低すぎる eg.IL-13
 ・検出限度の低いキットがある。(20pg/ml)
 ・間質性肺炎のキットは2014中に発表される。
⑬血清ペリオスチンは末梢好酸球が多い患者に著明に高い。
⑭血清ペリオスチンは重症喘息で著明に高い(ペリオスチンの低いグループもある)
気管支喘息クラスター分類とペリオスチンに付いてのお話が最後でしたが、不勉強のためここにまとめるにあたわず。

第32回 関西呼吸器感染症懇話会

11/14、ホテルグランビア大阪でありました。共催は第一三共株式会社でした。
一般演題が一つ、特別講演が一つでした。
(Ⅰ)まず一般演題は
「高齢者におけるインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの肺炎予防効果:症例対照研究」 川崎医科大学の宮下修行先生です。
記憶すべき内容をメモしました。
#インフルエンザ感染後の肺炎のうち50%以上が肺炎球菌である。
#肺炎球菌のワクチンは2種類あり、今厚労省が60歳以上での定期接種を勧めているのは、ニューモバックスNPである。
最近出てきたものにプレベナー13がある。抗体ができること、メモリーすることができるプレベナー13が優れている。ニューモバックスはなくなる運命。さらに、5年後にはMSDもファイザーも新しい肺炎球菌のワクチンを発売する予定である。
演者はニューモバックスはプレベナー13より劣っているとは断言はしていませんでしたが・・・。
#まだ途中のデータ解析ではインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用では肺炎感染を抑制している。
 肺炎球菌単独では効果はわずか。
(Ⅱ)「話題の感染症〜インフルエンザ、エボラ出血熱デング熱防衛医科大学校 川名明彦先生です。
【インフルエンザ】
#内科学会11月号に「感染症」の特集があるとのこと。
国立感染症研究所のホームページで感染の状況がほぼリアルタイムでわかる。
#インフルエンザの予防効果

  • 65歳未満  70-90%
  • 18-65歳  73%
  • 1-15歳  77-91%
  • 0.5-2歳  40%
  • 2-5歳   40%

#治療薬の選択

#耐性はそれほど多くなく、タミフルリレンザで1-4%
#話題の「アビガン」は平成26年3月に製造承認を取った。
 しかし、使えるのは新型インフルエンザで、国の判断で使えるようになる。
 それは催奇形性があるから。
#トリインフルエンザ H5N1
 感染は年々減少傾向、ベトナムインドネシア→エジプト→カンボジア 致死率 60%
#トリインフルエンザ H7N9
 昨年(2013年)中国ではじめて発生、今年も発生
 致死率はH5N1ほど高くなくて30%程度であるが、このウイルスは人間に親和性が高く、pandemic potentialが高い。
#「新型インフルエンザのガイドライン厚生労働省のホームページにある。
デング熱
#今年は渡航歴のなかった人がかかった。158人
#日本におけるデング熱の分布 青森以南にはヒトスジシマカが生息できる。
無症候性感染 50-80%#症状 発熱(ほぼ100%)、頭痛、眼窩痛、関節痛、筋肉痛、ターニケットテスト(+)(駆血帯を巻くと末梢に点状出血)
#検査データ WBC(↓)、Plt(↓)
#皮疹 非特異的であるが、典型的なものはびまん性に赤いところに島状に白いところ(健常なところ)がある。
エボラ出血熱
#出血はそれほど多くはない。致死率は 37-61%
#コウモリが自然宿主 フィロウイルス(フィラメントのフィ)エボラウイルス属、マールブルグ属・・。
 エボラウイルス属には5つのサブタイプがある。Zaire(致死率60-90%)、Sudan(40-60%)・・・
エボラウイルスの怖さは細胞指向性が広範であること。傷口、食事、など色々な進入の仕方をもつ。さらに肝細胞に行けば、凝固因子の製造が落ちる。
#死因はショック、多臓器不全など
#エボラに感染後5日以内ぐらいならアビガンが著効する!!症状が出てからなら予後不良

第10回 Clinical Resiratory Conference

今回は11/13スイスホテルでありました。当番幹事は泉大津市立病院の伊東友好先生でした。
当日は大変よく冷えました。
一般演題2つと特別講演1つでした。
(Ⅰ)一般演題は
1)ステロイド反応不応性の薬剤師性肺障害に対してPMX-DHP療法が著効した1例
   大阪市立大学大学院医学研究科 呼吸器内科学 玉垣学也先生
2)胸部異常陰影を契機に診断したCastlman病の1例」
   泉大津市立病院 呼吸器内科 野村奈穂先生
でした。どちらの症例も興味深く聞かせていただきました。お二人ともよく勉強されていて、将来が楽しみです。
(Ⅱ)本日の特別講演はプログラムのタイトルとは代わっていて、
「喘息・COPDのオーバーラップ症候群 ACOS最新の知見」でした。
講師はこの分野での第一人者でである、東京女子医大の統括病院長をされている 永井厚志先生です。
永井先生はいつも滑舌がよく、お話もわりやすく聞く前から楽しみでした。ボクが理解できた範囲でまとめます。
ACOS(=Astma COPD overlap syndrome)は気管支喘息COPDの合併疾患である。(当たり前か)
ACOSはGINA2014で記載される。高齢でSmokerに多い。
ACOSは喘息のみ、COPDのみより悪化しやすい。(増悪が多いということ)
ACOSの治療にはLABAのみはダメ。ステロイド吸入が必要。
#1秒量の経年変化 
  健常人:20ml/年
  気管支喘息:20ml/年 (ただし、FEV1.0のピークは健常人よりも低い)
  COPD:50ml/年
  ACOS:50ml/年(ただし増悪が多く、その時はもっと低下)
#気道過敏性がある子供は呼吸機能の低下が大きくなる傾向
ACOS 好酸球が多いほど呼吸機能悪化(誘発喀痰?)
 COPD 好中球が多いほど呼吸機能悪化
ACOS 好酸球が多いほど増悪が多い
 COPD 好中球が多いほど増悪が多い
#頻回に増悪を繰り返す割合は
 COPD 15%
 ACOS 42.7%
#入院回数
 ACOSCOPD>asthma
COPDと診断されている60歳以上の約半数がACOS
COPDACOSも増加傾向
#症状でみると、
 呼吸困難 ACOS 67.2% 、COPD 16%
 喀痰   ACOS≒CPOPD
ACOSのrisk因子
 アトピー、スモーキング、小児喘息・・・ 喘息治療が優先される。

第2回呼吸器専門医のためのとことんセミナー

前回は昨年の12/20で梅田周辺はクリスマスの雰囲気でした。今回は11/7でしたから、まだまだ仕事帰りの方が週末を楽しんでいました。
主催は杏林製薬です。
特別講演は名古屋市立大学の伊藤穣先生の「非結核性抗酸菌症の最近の知見」でした。
ボク達も最近は結核は減少傾向であり、非結核性抗酸菌症(=NTM)が増加している感覚でいたので、何とか聞きに行きたいと思っていました。会場は昨年同様梅田の「ブリーゼプラザ」でした。
講演内容をメモができた範囲でまとめてみます。
胃液の培養の有用性は証明されていない。またコロナリゼーションも証明されていない。
MACに関してはMACの細胞膜に特異的に存在するglycopeptidolipidを用いたキャピリアMAC抗体が使用できる。
感度は83%、特異度100%
M.kansasiiに関しては、男性で喫煙者に多く、T-spot,QFTで陽性になることがある。
M.abscessusは増加傾向。治療はCAM,IPM/CS,AMKなどを使用するが、有効な経口薬はない。難治性で菌陰性化率は48%と半分以下。
疫学 日本では発生は 5.9人/10万人  東にavium、西にintracellulareが多い。
2013年では TB:NTM=2:8の発症
MACと共感染 MSSA、緑膿菌、アスペルギルスが多い。
COPDのM.intracellulareの患者さんで慢性共感染が多い。
MACの予後: 10年で10%が死亡。空洞があれば10年で40%が死亡。
1/3の症例は自然に菌陰性かすることがある。空洞・浸潤影が生命予後に悪い影響を与える。
治療が奏効する指標
①CAMに対する感受性がある
②初回治療である。
③CAMを600mg以上使用
④SMを追加してる
⑤EBを使用
⑥空洞なし
⑦塗沫陰性化
症例の1/3が治療脱落 クスリの副作用で。ただしEB+CAMで非劣性。CAMとAZMで効果同等。(AZMは500mg 3/週)
結節・拡張症のMACで治療後48%で再排菌あり。再発者の75%は新たな菌での感染。25%は同じ菌での感染。
ニューキノロンMACでは  MFLX>GFLX>LVFXの順番でMIC低い
COPDの吸入ステロイドはNTMのriskを上げる。
MACが分離されるのは 自然水、飲料水、浴室、シャワー、排水溝、土壤など
患者宅のシャワーヘッドから同じ菌が見つかることあり。
土壤からは多くの菌がでる。土壤曝露はMACの発症リスクを上げる。(庭いじり・ガーデニングはよくない)
MAC患者の庭土や鉢の土などの50%から同じ菌を分離。
居住土壤の高頻度曝露は感染源となりうる。しかし 宿主要因>>環境要因
MACでは菌陰性となってもしばしば再発。8.3-30.0%
MAC治療180例のうち53例にM.abscessus subspを認めている。(新たな菌による再感染)
MAC症の治療成功率は51.4%、再発率は20.8%。成功例は土壤の曝露が少なかった。
今回の講演での大きなポイントは「土壤曝露」だった気がします。

第I4回大阪呼吸器疾患談話会

6月26日に行われたものですから、かなり書くのが遅くなりました。
大阪市立大学の呼吸器内科の集まりです。今回の幹事は大阪市総合医療センターの少路誠一先生です。
一般演題が2つ、それに特別講演が1つでした。
まず、一般演題ですが、一つ目は総合医療センターの香川直美先生の
●「COPD患者に肺動脈性肺高血圧症の併存を認めた一例」でした。
まだメモを取る準備ができていなくて、聞き逃したことが多いです。m(_ _)m
眠剤メラトニン受容体アゴニストで睡眠-覚醒リズムに働きかけ,鎮静作用や抗不安作用によらない睡眠をもたらすとされるものです。高齢者の不眠患者に適しているとのことです。他にもCPAP開始時に比べて年数が経てば使用頻度が減ってくることがあると言うようなお話で、その最大の原因がマスクによる不眠です。と言うようなお話だったお思います。

二つ目の演題は大阪市立大学呼吸器内科学の 井尻尚樹先生でした。
●「飼いネコの保有菌が気道感染を起こしていた一例」
76歳の女性で、5年前に咳と黄色の痰があり、3年前から血痰があったと言う患者さん。結核菌は(−)ネコを2匹飼っていて1ヶ月に1度ぐらい引っかかれる。ネコの1匹が咳をしている。
胸部で右S3に粒状影、左S4に気管支拡張像。気管支鏡で気管支内に泡沫痰が多い。吸引痰からM.avium(+)他にPasteurella multocidaを認めています。やはりペットの爪を切ったり、ある程度の距離をおくことが必要なのかも知れないです。

さて、特別講演は横浜市立大学呼吸器病学教室の金子猛先生です。
●「COPD増悪と気道過分泌」
1)増悪が多いと死亡率が高くなる。増悪を年に3回起こすと死亡率20%。
2)喀痰が多いと死亡riskが高い。誘発喀痰中の好中球の炎症マーカーであるIL-6,IL-8の濃度が高い。好中球のエラスターゼムチン分泌を刺激する。
3)抗炎症治療が今後の課題。
4)慢性気管支炎タイプで増悪を繰り返すタイプが2)である。
5)増悪を繰り返すタイプにはLAMA+ステロイド、またはLAMA+喀痰調整剤、他にステロイド吸入+NACも有効、ムコダインも増悪を抑制。ムコソルバンも炎症の強いタイプに有効。
6)マクロライドの抗炎症効果は好中球の気道炎症を遅らせる。CAM,EMも1/3に増悪の抑制。
7)PDE4阻害剤・・・吸入薬が開発中
8)スタチン:hsCRP>3の方の8割ぐらい増悪を抑える。
9)LAMA:気道分泌抑制、線毛運動をあげる。

だいたいこのくらいです。スライドを見ながら、内容を理解しながらメモを取るのは至難の業です。でも、いい勉強になりました。いくつになっても勉強です。

11回北大阪間質性肺疾患研究会

昨日グランビア大阪であった北大阪の会に参加してきました。昨年は11月ですから半年に一度の割合であるようです。
今回は2つの講演がありました。
一つ目は間質性肺炎に対する肺移植と間質性肺炎合併肺癌の外科的治療」聖路加国際病院の板東徹先生でした。
最初は外科のお話だから適当に聞いておこうと思いましたが、日本での肺移植が2013年までに344例も行われています。
世界的にはどのような疾患が肺移植されているかというと、
COPD>IPF>CF>BE>サルコイドーシス となっています。
しかし日本では平均待機時間が27.3ヶ月となっているために、待てる人でないと移植が行われないということになっています。そこで、このような疾患が肺移植されています。
LAM>IPF>iPAH
となっています。
移植後の予後では世界的には5年生存は約50%、10年生存は約30%です。
日本では5年生存は73%、10年生存は64%です。
しかし、移植法の改正で生体肺移植よりも脳死後の肺移植が多くなってきたとのことです。
現実は厳しく移植を希望する方も増えていて、まだまだドナーがたりない現実があり、移植を申し込んでも、待機中に死亡される方が41%だそうです。
演者は移植後の予後がいいのに、待機中に多くの方がなくなるが、2年も待てない疾患が多いからだと言います。例えばIPFなどはレシピエントになるための適応規準が厳しすぎて移植肺を待っている間に71%の方が亡くなるという。それに対して今は新たな法律を考えてるところのようです。
待機時間が長い人から移植されるのですが、生命予後の悪いIPFなどは申し込んだときから待機時間12ヶ月をはじめに与えると言うような方法らしいです。それは難しいと思います。
LAMが若い女性がなる病気ですので、移植の適応は高いのは無理がないかと思います。
間質性肺炎合併肺癌についてはあまり、興味はなかったです。と言うよりやはり難しすぎると思いました。
二つ目は「慢性過敏性肺炎の線維化の機序」でした。
慢性過敏性肺炎については大変大事な疾患でこの疾患を考えておかないとUIP/IPFと考えてしまい、ほとんど無治療かピレスパのみで経過を見てしまうことになります。中でも鳥関連の過敏性肺炎がかなり多いことを忘れてはならないと思っています。
喫煙者は急性過敏性肺炎にはなりにくいと言われていましたが、慢性過敏性肺炎は喫煙者では多くなるようです。
それ以外の免疫の話しはやや難解でした。